Puutteellinen kirjaaminen vaarantaa potilasturvallisuuden – yli puolet haittatapahtumista olisi ehkäistävissä

Terveystieteen tohtori Tuula Saarikosken tuore väitöstutkimus nostaa esiin merkittäviä puutteita potilasasiakirjojen kirjaamiskäytännöissä. Puutteet kirjauksissa voivat heikentää myös potilasturvallisuutta. Tutkimus paljastaa, että Potilasvakuutuskeskuksen käsittelemistä haittatapahtumista yli puolet olisi voitu ennaltaehkäistä oikeilla toimilla ja systemaattisemmalla kirjaamisella.  

Tutkimuksessa analysoitiin 80 Potilasvakuutuskeskukselle tullutta potilasvahinkoilmoitusta ja niihin liittyviä asiakirjoja. Tulokset osoittavat, että vaikka potilaiden tilan ja voinnin kuvaukset oli kirjattu pääsääntöisesti hyvin, ilmeni diagnoosikirjauksissa merkittäviä puutteita. Esimerkiksi uusintaleikkauksissa käytettäviä diagnoosikoodeja ei ollut kirjattu yhdenkään uusintaleikkauksen yhteydessä, eikä myöskään laskutusjärjestelmässä käytettäviä haittatapahtumien koodeja löytynyt yhdestäkään tarkastellusta tapauksesta. 

Puutteellinen kirjaaminen ei ainoastaan vaikeuta haittatapahtumien seurantaa ja analysointia, vaan se myös vaarantaa potilasturvallisuuden kehittämisen ja lisää kustannuksia. Tutkimuksen mukaan potilasvahinkojen hoitoon liittyvät lisäkäynnit, uusintatoimenpiteet ja sairaalainfektiot aiheuttivat 42 potilaan tapauksessa yli 200 000 euron ylimääräiset kustannukset. 

- Potilasvahinkoihin liittyvistä lisätoimenpiteistä aiheutuu yhteiskunnalle ylimääräisiä kustannuksia. Kustannusten todellista arviointia kuitenkin vaikeutti diagnoosimerkintöjen puutteellisuus, Tuula Saarikoski huomauttaa. 

Haittatapahtumat olisivat usein ennaltaehkäistävissä 

Tutkimuksessa hyödynnetty haittatapahtumien luokittelu osoitti, että suuri osa (65 %) haittatapahtumista olisi ollut ehkäistävissä.  Potilasvakuutuskeskuksen asiantuntijalausunnoissa korostettiin esimerkiksi leikkausta edeltävän ja jälkeisen hoidon seurannan puutteita sekä infektioiden ehkäisyssä ilmenneitä ongelmia. Infektiot olivat suurin yksittäinen kustannuksia aiheuttava tekijä. 

Saarikosken tutkimus vahvistaa käsitystä siitä, että potilasasiakirjojen tarkka ja yhtenäinen kirjaaminen on kriittinen osa potilasturvallisuuden kehittämistä. Tutkimuksessa annetaan myös konkreettisia ehdotuksia potilasturvallisuuden parantamiseen. Diagnoosikirjausten ja haittatapahtumien tarkka dokumentointi on olennaista sekä tilastoinnin että potilasturvallisuuden kehittämisen kannalta.  

- Erilaisia vaaratapahtumia ilmaisevia koodeja tulee käyttää potilaskirjauksissa kattavammin, jotta vaaran paikkoja voidaan systemaattisesti seurata. Kirjaamiseen tulee panostaa myös henkilökuntaa kouluttamalla, Tuula Saarikoski toteaa.

Lisätietoja:  

Keski-Suomen hyvinvointialueen potilasturvallisuuskoordinaattori, terveystieteen tohtori Tuula Saarikoski: 014 269 1387, tuula.saarikoski(@)hyvaks.fi  

Potilasvakuutuskeskus, viestintä: 040 450 4700, viestinta(@)vakuutuskeskus.fi