Potilasvakuutuskeskuksen lomakkeet
Tälle sivulle on koottu kaikki Potilasvakuutuskeskuksen lomakkeet. Voit tilata lomakkeita myös sähköpostitse osoitteesta lomaketilaus(@)vakuutuskeskus.fi. Kirjoita viestiisi osoite, minne lomakkeet postitetaan.
Siirry kohtaan:
- Lomakkeet vahinkoilmoituksen tekijälle
- Lomakkeet korvauksenhakijalle
- Sähköinen asiointi
- Valtakirjat
- Lomake työnantajalle
- Lomakkeet terveydenhuollolle
Lomakkeet vahinkoilmoituksen tekijälle
Käytä potilasvahingon ilmoittamiseen Potilasvakuutuskeskuksen julkaisemaa vahinkoilmoituslomaketta. Voit ilmoittaa potilasvahingosta Potilasvakuutuskeskukseen kolmella eri tavalla:
- Teet sähköisen vahinkoilmoituksen pankkitunnusten avulla. Sähköinen Potilasvakuutuskeskuksen vahinkoilmoitus (avautuu uuteen välilehteen)
- Täytät pdf-lomakkeen Vahinkoilmoitus potilasvahingosta. Allekirjoitat tulostamasi lomakkeen ja lähetät sen postitse Potilasvakuutuskeskukseen. Vahinkoilmoitus potilasvahingosta (pdf, avautuu uuteen välilehteen)
- Täytät paperisen lomakkeen. Allekirjoitat lomakkeen ja lähetät sen postitse Potilasvakuutuskeskukseen.
Jos sähköistä vahinkoilmoitusta tehdessäsi tunnistautuminen ei toimi Internet Explorer -selaimella, kannattaa vaihtaa selainta.
Käyttämäsi laite ja internetselain vaikuttavat siihen, miten voit pdf-lomakkeita käyttää. Jos haluat tallentaa lomakkeen omalle laitteellesi, kannattaa lomake ladata ja tallentaa ensin, ja täyttää vasta sitten. Laitteella tarkoitetaan tietokonetta, puhelinta tai tablettia.
Voit hakea korvausta potilasvakuutuksesta, kun teet kirjallisen vahinkoilmoituksen. Ohjeita vahinkoilmoituksen tekoon saat sivultamme: Potilasvahinkoilmoitus
Jos epäilet potilasvahinkoa, sinun kannattaa tehdä ensin Potilasvakuutuskeskuksen verkkotesti, niin saat arvion, voidaanko tapaukseesi ylipäänsä soveltaa potilasvahinkolakia: Potilasvakuutuskeskuksen verkkotesti
Lomakkeet korvauksenhakijalle
Korvaushakemuslomake potilasvahingosta tai potilasvahingosta johtuneesta kuolemantapauksesta täytetään ja palautetaan Potilasvakuutuskeskukseen sen jälkeen, kun olet saanut myönteisen korvauspäätöksen. Lähetämme korvaushakemuslomakkeen myönteisen korvauspäätöksen mukana, ja voit ladata lomakkeet myös näiltä sivuilta. Käytä näitä lomakkeita myös, jos vahingosta aiheutuu kustannuksia tai menetyksiä vielä myöhemmässä vaiheessa ja haet niistä korvauksia.
Voit täyttää korvaushakemuslomakkeen joko sähköisenä verkkolomakkeena tai tulostettavana pdf-lomakkeena.
Sähköiset korvaushakemuslomakkeet
Kirjaudu lomakkeelle pankkitunnuksilla tai mobiilivarmenteella, täytä ja lähetä sähköinen korvaushakemus.
- Korvaushakemus potilasvahingosta (lomake avautuu uuteen välilehteen)
- Korvaushakemus potilasvahingosta aiheutuneesta työkyvyttömyydestä ja ansionmenetyksestä (lomake avautuu uuteen välilehteen)
- Korvaushakemus potilasvahingosta johtuvasta kuolemantapauksesta (hautauskulut) (lomake avautuu uuteen välilehteen)
- Perhe-eläkehakemus (lomake avautuu uuteen välilehteen)
- Ammatillisen kuntoutuksen korvaushakemus (lomake avautuu uuteen välilehteen)
Tulostettavat pdf-muotoiset korvaushakemuslomakkeet
Täytä pdf-lomake ensin tietokoneellasi ja tulosta lomake sen jälkeen. Allekirjoita lomake ja postita se Potilasvakuutuskeskukseen osoitteella Potilasvakuutuskeskus, PL 1, 00084 VAKUUTUSKESKUS. Halutessasi voit myös täyttää tulostetun lomakkeen käsin.
Korvaushakemukset pdf-tiedostoina:
- Korvaushakemus potilasvahingosta (pdf, avautuu uuteen välilehteen)
- Korvaushakemus potilasvahingosta aiheutuneesta työkyvyttömyydestä ja ansionmenetyksestä (pdf, avautuu uuteen välilehteen)
- Korvaushakemus potilasvahingosta johtuvasta kuolemantapauksesta (hautauskulut) (pdf, avautuu uuteen välilehteen)
- Perhe-eläkehakemus (pdf, avautuu uuteen välilehteen)
- Ammatillisen kuntoutuksen korvaushakemus (pdf, avautuu uuteen välilehteen)
Jos lomakkeiden käyttö tai tunnistautuminen sähköiseen asiointiin ei toimi Internet Explorer -selaimella, kokeile vaihtaa selainta.
Käyttämäsi laite ja internetselain vaikuttavat siihen, miten voit pdf-lomakkeita käyttää. Jos haluat tallentaa lomakkeen omalle laitteellesi, kannattaa lomake ladata ja tallentaa ensin, ja täyttää vasta sitten. Laitteella tarkoitetaan tietokonetta, puhelinta tai tablettia.
Löydät lomakkeiden täyttämiseen ja korvauksiin liittyviä ohjeita sivulta Korvausten hakeminen.
Sähköinen asiointi
Voit lähettää vahinkoasiaasi liittyviä selvityksiä, vastineita, asiakirjapyyntöjä ja liitetiedostoja myös PVK:n sähköisen yhteydenottolomakkeen kautta. Tarvitset sähköistä asiointia varten pankkitunnukset tai mobiilivarmenteen ja vahinkoasiasi käsittelytunnuksen. Käsittelytunnus löytyy Potilasvakuutuskeskuksesta lähetetystä vahvistuskirjeestä tai päätöksestä tai soittamalla Potilasvakuutuskeskuksen asiakaspalveluun. Käsittelytunnus on muotoa PO-vvvv-nnnn-nnn tai PL-vvvv-nnnn-nnn, esim. PO-2012-1234-123. Jos tunnistautuminen ei toimi IE-selaimella, kannattaa vaihtaa selain, esim. Chromeksi.
Lähetäthän liitetiedostot sellaisessa muodossa, jossa ne voidaan siirtää suoraan järjestelmäämme. Järjestelmämme tukee seuraavia tiedostomuotoja: .pdf (ei sähköisesti täytettävät lomakkeet), .doc, .docx, .xls, .xlsx, .txt, .gif, .png, .jpeg, .jpg ja .bmp. Muissa muodoissa lähetettyjä liitetiedostoja emme voi käsitellä. Emme voi myöskään vastaanottaa selvityksiä pilvitallennuspalvelun kautta esim. Google Drive, OneDrive ja DropBox.
Emme tarjoa tietoteknistä tukea liitetiedostojen lähettämiseen liittyvissä ongelmatilanteissa. Jos et voi toimittaa liitetiedostoja pyydetyissä tiedostomuodoissa, voit tulostaa ne ja lähettää kirjeitse osoitteeseen Potilasvakuutuskeskus, PL 1, 00084 VAKUUTUSKESKUS.
Sähköinen yhteydenottolomake:
Valtakirjat
Jos haluat valtuuttaa jonkun toisen henkilön hoitamaan potilasvahinkoa puolestasi, voit liittää potilasvahinkoilmoitukseesi allekirjoittamasi valtakirjan. Voit toimittaa valtakirjan liitteeksi vielä myöhemminkin.
Käyttämäsi laite ja internetselain vaikuttavat siihen, miten voit pdf-lomakkeita käyttää. Jos haluat tallentaa lomakkeen omalle laitteellesi, kannattaa lomake ladata ja tallentaa ensin, ja täyttää vasta sitten. Laitteella tarkoitetaan tietokonetta, puhelinta tai tablettia.
Valtakirja (pdf, avautuu uuteen välilehteen)
Jos olet potilasvahinkoilmoituksessasi jo valinnut valtuutus-kohdan ja siten valtuuttanut toisen henkilön hoitamaan asiaasi, ei erillistä valtakirjaa tarvitse jättää.
Valtuutuksen päättymisestä on aina ilmoitettava kirjallisesti Potilasvakuutuskeskukseen. Voit käyttää valtakirjalomakettamme myös valtuutuksen peruuttamiseen.
Jos potilas on kuollut, kuolinpesän osakkaat voivat valtuuttaa yhden henkilön hoitamaan potilasvahinkoasiaa ja nostamaan korvaukset. Valtuuttamista varten kaikkien pesän osakkaiden on täytettävä ja allekirjoitettava oma valtakirjansa.
Valtakirja kuolintapausta ja kuolinpesiä varten (pdf, avautuu uuteen välilehteen)
Lomake työnantajalle
Työnantaja, jolta Potilasvakuutuskeskus on pyytänyt selvityksen aiheutuneen ansionmenetyksen suuruudesta, voi antaa selvityksensä Potilasvakuutuskeskukselle täyttämällä seuraavan lomakkeen:
Työnantajan palkkailmoitus (pdf, avautuu uuteen välilehteen)
Käyttämäsi laite ja internetselain vaikuttavat siihen, miten voit pdf-lomakkeita käyttää. Jos haluat tallentaa lomakkeen omalle laitteellesi, kannattaa lomake ladata ja tallentaa ensin, ja täyttää vasta sitten. Laitteella tarkoitetaan tietokonetta, puhelinta tai tablettia.
Huomioi, että pdf-lomaketta et voi lähettää sähköisesti, koska se on allekirjoitettava. Täytä pdf-lomake tietokoneellasi ja sen jälkeen tulosta ja postita se Potilasvakuutuskeskukseen osoitteella Potilasvakuutuskeskus, PL 1, 00084 VAKUUTUSKESKUS.
Lomakkeet terveydenhuollolle
Kun Potilasvakuutuskeskus saa käsittelyynsä vahinkoilmoituksen, se pyytää kirjallisen selvityksen siltä hoitopaikalta tai terveydenhuollon ammattihenkilöltä, jonka antamaa hoitoa ilmoitus koskee.
Lue lisää sivulta Terveydenhuollon selvitys
Kirjallinen selvitys annetaan Terveydenhuollon selvitys -lomakkeella:
Jos Suomen Lääkäriliiton jäsen on Terveydenhuollon selvitykseen merkinnyt työskennelleensä itsenäisenä ammatinharjoittajana ja hän haluaa käyttää liiton jäsenilleen ottamaa ryhmäpotilasvakuutusta, hänen tulee toimittaa selvitykseensä liite, jossa lääkäriaseman tai hoitolaitoksen edustaja vahvistaa tiedot oikeaksi. Tarkempia tietoja menettelystä saat lomakkeesta.
Sähköisesti täytettävä liite terveydenhuollon selvitykseen (pdf, avautuu uuteen välilehteen)
Käyttämäsi laite ja internetselain vaikuttavat siihen, miten voit pdf-lomakkeita käyttää. Jos haluat tallentaa lomakkeen omalle laitteellesi, kannattaa lomake ladata ja tallentaa ensin, ja täyttää vasta sitten. Laitteella tarkoitetaan tietokonetta, puhelinta tai tablettia.