Päivystyksessä huomaamatta jääneistä murtumista potilasvahinkoilmoituksia
Tuoreessa väitöstutkimuksessa selvitettiin kuvantamistilanteisiin liittyneiden, potilasturvallisuutta vaarantaneiden tilanteiden taustoja. Tutkimuksen mukaan diagnoosiin liittyviä vaaratapahtumia voisi ennaltaehkäistä muun muassa tarkemmilla jatkotutkimuksilla. Hoitohenkilökunnan ja potilaan välinen kommunikaatio puolestaan varmistaa, että potilaalla on realistinen käsitys omasta sairaudesta ja hoidon etenemisestä.
Terveystieteiden maisteri Tarja Tarkiaisen Oulun yliopiston tutkijakoulun Lääketieteelliseen tiedekuntaan tekemässä väitöskirjassa selvitettiin kuvantamisyksiköissä tapahtuneita vaara-, haitta- ja läheltä piti -tilanteita sekä niihin johtaneita syitä. Yhtenä aineistona tutkimuksessa käytettiin Potilasvakuutuskeskukseen tulleita vahinkoilmoituksia. Tutkimuksen avulla saatiin tietoa kuvantamisen haittatapahtumien yleisyydestä ja riskeistä sekä mahdollisuuksista ennaltaehkäistä kyseisiä tapahtumia.
- Kuvantamiseen liittyviä vaaratilanteita voitaisiin ehkäistä pyytämällä epäselvissä tapauksissa jatkotutkimuksia. Radiologi voi ehdottaa esimerkiksi tietokonetomografia- tai magneettitutkimusta täydentämään vaikeasti tulkittavaa ultraäänitutkimuksen löydöstä. Lisäksi radiologisten kuvien järjestelmällinen läpikäynti yhdessä eri toimijoiden kanssa vahvistaa osaamista ja vähentää virheellisiä tulkintoja, kertoo Tarja Tarkiainen.
Eniten kuvantamiseen liittyviä potilasvahinkoilmoituksia tehtiin mammografia-, röntgen- ja magneettitutkimuksista. Ilmoituksista suurin osa liittyi viivästyneeseen tai virheelliseen diagnoosiin.
- Perusröntgentutkimuksista tehtyjen vahinkoilmoituksien syynä oli useimmiten huomaamatta jäänyt murtuma. Tämä on asia, johon tulisi kiinnittää huomiota varsinkin päivystysaikana, jolloin näitä tutkimuksia eniten tehdään, Tarkiainen sanoo.
Kuvantamisessa käytössä olevat laitteet voivat aiheuttaa potilaalle erilaisia vaaratilanteita. Röntgenlaitteiden säteilyn ja magneettilaitteiden vetovoiman lisäksi vaaratilanteiden taustalla voi olla monimutkainen laitetekniikka ja laitteiden käyttöön liittyvä liian vähäinen osaaminen.
Kaikkia sairauksia ei aina saada hoidettua eikä kaikkiin sairauksiin ole tehoavaa hoitoa. Terveyden- ja sairaanhoitoon liittyy riskejä, joita ei aina voida välttää, vaikka hoitohenkilökunta menettelisi parhaan mahdollisen ammattitaidon ja tietämyksen mukaan. Tällöin ei ole kyse potilasvahingosta.
Väitöskirjaan liittyvässä aineistossa noin 30 prosenttia potilaiden tekemistä, kuvantamiseen liittyvistä vahinkoilmoituksista johti korvaukseen, ja useimmin syynä oli viivästynyt, virheellinen tai puutteellinen kuvan tulkinta tai hoitoon liittyvä laiminlyönti. Potilasvakuutuksesta korvataan ne terveyden- ja sairaanhoidon yhteydessä aiheutuneet henkilövahingot, jotka täyttävät potilasvakuutuslain mukaiset edellytykset. Korvauksia maksetaan muun muassa tilanteista, joissa kokenut terveydenhuollon ammattihenkilö olisi toisella tavoin toimimalla välttänyt vahingon.
Väitöskirjatutkimuksen mukaan harvemmin tehtävistä tutkimuksista, kuten verisuonitutkimuksista tai toimenpideradiologiasta, tehtiin suhteessa vähemmän potilasvahinkoilmoituksia. Tämä voi Tarkiaisen mukaan johtua siitä, että kyseisten tutkimusten riskit kerrotaan potilaille tarkemmin kuin tavallisempiin kuvantamistutkimuksiin liittyvät riskit. Monen potilasvahinkoilmoituksen taustalla on epätietoisuus sairauteen, vammaan tai hoitoon liittyvistä asioista, jotka selviävät parhaiten keskustelemalla hoitohenkilökunnan kanssa.
- Aineistosta sai sen kuvan, että diagnoosi, eli onko kyseessä pahan- vai hyvänlaatuinen tauti, ja kannattaako tautia hoitaa vai riittääkö seuranta, jäivät potilaille epäselväksi. Sekä diagnoosi että sitä seuraavat jatkotoimenpiteet pitäisi paremmin selkiyttää potilaille, Tarkiainen suosittelee.
Potilaat voivat tehdä vahinkoilmoituksen Potilasvakuutuskeskukseen, jossa käsitellään ja ratkaistaan kaikki Suomessa annettua terveyden- ja sairaanhoitoa koskevat potilasvahinkoilmoitukset. Käsittely on maksuton, ja se tapahtuu puolueettomasti ja erillään hoitoprosessista.
Lisätietoja:
Tarja Tarkiainen, TtM, väitöskirjatutkija, Kliininen asiantuntija, 040 134 6864, tarja.tarkiainen@ppshp.fi
Potilasvakuutuskeskus, viestintä, p. 040 450 4700
Potilasvakuutuskeskus (PVK) käsittelee kaikki terveyden- ja sairaanhoitoa koskevat potilasvahinkoilmoitukset Suomessa. PVK ratkaisee potilasvahinkoja koskevan lainsäädännön perusteella, onko kyseessä korvattava potilasvahinko, ja maksaa korvaukseen oikeutetulle lain mukaiset korvaukset. PVK toimii potilaiden ja hoitohenkilöstön turvana ja tuottaa potilasvahingoista tietoa terveydenhuollon ja vakuutusyhtiöiden toiminnan sekä potilasturvallisuustyön ja -tutkimuksen tueksi. Keskuksen jäseniä ovat kaikki potilasvakuutuksia myöntävät vakuutusyhtiöt Suomessa.