Potilasturvallisuuden kehittäminen

Jokaisella terveydenhuollon toimijalla on vastuu oman toimintansa turvallisuudesta ja havaittujen turvallisuuspuutteiden korjaamisesta. Potilasturvallisuuden parantaminen vaatii resursseja ja tahtotilaa. Ammattilaisia tulee säännöllisesti kouluttaa potilasturvallisuuteen liittyvistä asioista ja uudet työntekijät perehdyttää toimipaikan käytäntöihin. Vahinkojen ehkäisyssä ja niistä oppimisessa on tärkeää, että asenteet ja kulttuuri kannustavat vaaratapahtumien ja läheltä piti -tilanteiden ilmoittamiseen. Terveydenhuollossa tulee kehittää menetelmiä siihen, että mahdolliset riskit havaitaan jo ennen niiden realisoitumista ja vaaratilanne voidaan välttää ennakoivilla toimenpiteillä.

Parhaimpia keinoja ehkäistä potilasvahinkoja onkin turvallisuuskulttuurin parantaminen. Yksilöiden syyttämisen sijaan tulisi kehittää rakenteita ja toimintamalleja, joilla ehkäistään vahinkojen syntymistä tulevaisuudessa. Terveydenhuollossa tarvitaan johtamista, asenteita, arvoja ja toimintatapoja, jotka tukevat turvallista toimintaa. Hyvässä turvallisuuskulttuurissa myös potilas ja läheiset rohkenevat nostaa esille havaitsemiaan puutteita.

Terveydenhuollon yksiköissä tulisi olla käytössä työkalut vaaratapahtumien raportointiin ja läpikäymiseen. Vaaratapahtumista ja läheltä piti -tilanteista oppimisen edellytyksenä on, että tilanteet tunnistetaan, raportoidaan ja tapahtuman vakavuudesta riippuen joko selvitetään tai tutkitaan. Tehtyjen havaintojen perusteella on vielä määritettävä toimenpiteet, joilla vastaavien tapahtumien todennäköisyyttä tulevaisuudessa voidaan pienentää. Potilasvakuutuskeskus kannustaa terveydenhuollon yksiköitä seuraamaan myös omia potilasvahinkotilastojaan. Oppimalla tapahtuneista vahingoista voidaan ehkäistä potilasvahinkojen syntymistä jatkossa.

Yksi tehokas keino ehkäistä erityisesti inhimillisistä erehdyksistä ja unohduksista johtuvia potilasvahinkoja on käyttää tarkistuslistoja. Terveydenhuolto on ottanut mallia ilmailusta, jossa tarkistuslistat ovat jo pitkään olleet rutiininomaisessa käytössä. Leikkaussalin tarkistuslistan käyttäminen on osa hyviä hoitokäytäntöjä, ja sen käyttämättä jättäminen huomioidaan, kun Potilasvakuutuskeskus arvioi, onko hoito annettu asianmukaisesti.