Vakuuttaminen ja vakuutusmaksu

Potilasvakuutuslain 6 §:n mukaan jokaisella terveyden- ja sairaanhoitotoimintaa harjoittavalla on oltava vakuutus potilasvakuutuslain mukaisen vastuun varalta. Velvollisuus koskee yhteisöjä, säätiöitä ja itsenäisiä ammatinharjoittajia sekä työnantajia, joiden palveluksessa on terveydenhuollon ammattihenkilöitä.

Potilasvakuutuslakia sovelletaan siis sekä terveydenhuollon ammattihenkilöiden toimintaan, että terveydenhuollon toimintayksiköissä tapahtuvaan toimintaan.

Vakuutuksen ottaa työnantaja työ- tai virkasuhteessa olevan terveydenhuollon ammattihenkilön puolesta tai itsenäinen ammatinharjoittaja itse suoraan potilasvakuuttamista harjoittavalta vakuutusyhtiöltä. Itsenäinen ammatinharjoittaja voi hoitaa vakuutusturvansa myös ammattiliiton jäsenetuna myönnettävän ryhmävakuutuksen tai ryhmäetuvakuutuksen kautta. Terveydenhuollon toimija voi ottaa potilasvakuutuksen myös sopimuskumppaninsa puolesta.

• Sairaanhoitopiirin vakuutus kattaa piirin alueella sijaitsevien kuntien ja kuntayhtymien omistamien ja ylläpitämien laitosten harjoittaman terveyden- ja sairaanhoitotoiminnan. Näin ollen esimerkiksi terveyskeskusten ja keskussairaaloiden ei tarvitse erikseen ottaa potilasvakuutusta.
• Työnantaja vastaa työsuhteisten terveydenhuollon ammattihenkilöiden potilasvakuutuksesta. Sama koskee opiskelijoita ja harjoittelijoita, jotka toimivat toimintayksikön johdon ja valvonnan alaisena.
• Työnantaja-asema ja vakuuttamisvelvollisuus on myös niillä yrityksillä, jotka hankkivat työvoimaa ostopalveluna ja välittävät vuokratyövoimaa terveydenhuollon toimintayksiköille: vakuuttamisvelvollinen on työnantajana toimiva vuokratyövoimaa välittävä yritys, ei se vastaanottava toimintayksikkö, jossa toimintaa harjoitetaan.
• Itsenäisenä ammatinharjoittajana toimiva terveydenhuollon ammattihenkilö vastaa potilasvakuutuksensa ottamisesta itse. Hän voi ottaa vakuutuksen suoraan vakuutusyhtiöstä tai hankkia sen ammattiliiton kautta. Esimerkiksi itsenäisenä hammaslääkärinä toimiva Hammaslääkäriliiton jäsen voi ottaa potilasvakuutuksen liiton neuvottelemana ryhmäetuvakuutuksena. Lääkäriliitto taas tarjoaa itsenäisenä ammatinharjoittajana toimiville jäsenilleen ryhmävakuutuksen osana jäsenmaksuaan.

Vakuuttamisvelvollisuus koskee myös terveyden- ja sairaanhoitotoiminnan vastikkeetonta harjoittamista. Terveydenhuollon ammattihenkilö huolehtii tällöin itse vakuutuksestaan, ellei toimintaa harjoiteta jonkin yhteisön tai säätiön lukuun. Jälkimmäisessä tapauksessa vakuuttamisvelvollisuus on toiminnasta vastuussa olevalla taholla.

• Esimerkiksi kesätapahtumissa ja urheilukilpailuissa työskentelee vapaaehtoisina paljon terveyden- ja sairaanhoidon ammattilaisia. Tällainen järjestetty ensiaputoiminta, jossa ammattihenkilö on ennalta antanut suostumuksen toimia ensiaputehtävissä, on aina vakuutettava potilasvahinkojen varalta, riippumatta siitä, maksetaanko työstä korvausta vai ei. Vakuuttaminen voi tapahtua tapahtumajärjestäjän toimesta tai tehtävään lupautunut ammattihenkilö voi ottaa vakuutuksen itse. Eri henkilöt voivat siis samassakin tapahtumassa olla vakuutettuja eri vakuutuksilla.

Terveydenhuollon ammattihenkilön ammattieettisenä velvollisuutena on aina antaa apua kiireellisen hoidon tarpeessa olevalle (Laki terveydenhuollon ammattihenkilöistä 15 § 3 momentti). Tällaista hoitoa annetaan yleensä yllättäen ja muualla kuin terveydenhuollon toimintayksikössä, esimerkiksi kadulla, julkisissa kulkuvälineissä tai muissa julkisissa tiloissa. Potilasvakuutuslain 2 §:n 1 momentin 6 d-kohdan mukaan tämän tyyppinen kiireellinen hoito on yhtä lailla terveyden- ja sairaanhoitoa kuin terveydenhuollon toimintayksiköissäkin annettu hoito, ja sen yhteydessä aiheutunut henkilövahinko voidaan korvata samoin edellytyksin kuin potilasvahingot yleensäkin.

Terveydenhuollon ammattihenkilön ei tarvitse erikseen varautua potilasvakuutuksella tällaisen yleisen tai ammattieettisen auttamisvelvollisuuden piiriin kuuluvan hoidon varalta. Potilasvakuutuksen piiriin kuuluvat suoraan lain nojalla kaikki terveydenhuollon ammattihenkilöt, jotka antavat laissa tarkoitettua kiireellistä apua. Näin siitä riippumatta, onko heidän muu ammattitoimintansa vakuutettu potilasvahingon varalta, tai harjoittavatko he terveydenhuollon ammattitoimintaa muutoin ylipäätään (esim. eläkeläiset tai kokonaan muissa kuin hoitoalan tehtävissä toimivat terveydenhuollon ammattihenkilöt). Vaikka kiireellistä apua antavalla ammattihenkilöllä olisikin potilasvakuutus muuta toimintaansa varten, kiireellisen avun tarpeessa olevalle annetun hoidon yhteydessä aiheutuvaa potilasvahinkoa ei korvata hänen omasta vakuutuksestaan vaan potilasvakuutuksen jakojärjestelmästä.

Potilasvakuutuslain 6 §:n säännös vakuuttamisvelvollisuudesta on pakottava, eivätkä vakuutusyhtiö ja terveydenhuollon ammattihenkilö voi pätevästi sopia, ettei ammattihenkilöllä olisi velvollisuutta vakuuttaa toimintaansa lain säännösten mukaisesti.

Vastaavasti henkilöille, joilla ei ole potilasvakuutuslain mukaista vakuuttamisvelvollisuutta, ei voida myöntää lakisääteistä potilasvakuutusta toimintaansa varten. Tällainen toiminta voidaan vakuuttaa vapaaehtoisilla vakuutuksilla (HE 298/2018 vp, 60).

• Potilasvakuutus kattaa vain terveyden- ja sairaanhoidon yhteydessä aiheutuneet henkilövahingot. Erilaisina mentoreina, life coacheina ja terapeutteina (esim. psykosynteesi-, suggestio- tai sielunhoitoterapeutti tai vyöhyketerapeutti) toimiville ammatinharjoittajille, joilla ei ole terveydenhuollon ammattihenkilön koulutusta ja Valviran myöntämää oikeutta harjoittaa terveydenhuollon ammattia, ei voida myöntää potilasvakuutusta toimintaansa varten. Nämä muita palveluja tuottavat ammatinharjoittajat voivat ottaa toiminnalleen vastuuvakuutuksen vakuutusyhtiöstä.

Potilasvakuutuslain 3 §:n mukaan sopimusehto, joka poikkeaa potilasvakuutuslain säännöksistä vakuutuksenottajan, vakuutetun, vahinkoa kärsineen tai muun korvaukseen oikeutetun vahingoksi, on mitätön, ellei potilasvakuutuslaissa toisin säädetä. Säännös vastaa vakiintunutta tulkintaa lakisääteisen vakuutusturvan sisällöstä ja luonteesta (HE 298/2018 vp, 59).

Sopimuksella ei siten esimerkiksi voi poiketa terveydenhuollon ammattihenkilön vakuuttamisvelvollisuutta koskevista säännöksistä tai muista ammattihenkilön lakisääteisiä velvollisuuksia koskevista säännöksistä.

Vaikka pykälässä on erikseen kielletty lain säännöksistä poikkeaminen sopimusehdolla vain vakuutuksenottajan, vahinkoa kärsineen tai muun korvaukseen oikeutetun vahingoksi, ei sopimuksenvarainen poikkeaminen edellä mainittujen eduksikaan ole mahdollista: potilasvakuutuslain soveltamisalaa ei voi sopimuksella laajentaa eikä korvauksia voi maksaa laajemmin kuin laissa on säädetty.

Potilasvakuutusta ei näin ollen voi myöntää sellaiselle henkilölle tai sellaiseen toimintaan, joka ei kuulu potilasvakuutuslain soveltamisalan piiriin. Tällaiset potilasvakuutusta laajemman vakuutusturvan tarjoavat vakuutukset ovat aina potilasvakuutuksesta erillisiä vapaaehtoisia vakuutuksia. Niistä on aina tehtävä erillinen sopimus, johon sovelletaan kaikilta osin vakuutussopimuslain säännöksiä. (HE 298/2018 vp, 60)

Terveydenhuollon harjoittaja ottaa potilasvakuutuksen potilasvakuuttamista harjoittavasta vakuutusyhtiöstä. On tavallista, että vakuutuksia aika ajoin kilpailutetaan ja että vakuutus otetaan eri ajanjaksoina eri vakuutusyhtiöistä.

Potilasvakuutuslain 7 §:n mukaan potilasvahinko korvataan vakuutuksesta, joka oli voimassa silloin, kun vahingon aiheuttanut terveyden- ja sairaanhoito annettiin tai laiminlyönti tapahtui. Vastuunjakautumisen näkökulmasta vahinkotapahtuman ajankohdan oikea määrittäminen on siis olennaisen tärkeää.

Potilasta tutkitaan usein useammassa terveydenhuollon toimintayksikössä tai useamman terveydenhuollon ammattihenkilön toimesta ennen kuin oikea diagnoosi voidaan asettaa: terveyskeskuslääkäri tutkii potilaan ja tekee lähetteen tutkimuksiin, potilaalle tehdään määrätty tutkimus, tutkimustulokset tarkistaa erikoislääkäri (esim. röntgenlääkäri), vastaus annetaan lähettäneelle lääkärille, joka määrää potilaan jatkotutkimuksiin erikoissairaanhoitoon, jossa tutkimuksia jatketaan. Tai voi sattua, että potilas ei saa toivomaansa hoitoa julkisesta terveydenhuollosta ja hakeutuu omatoimisesti hoitoon yksityiselle sektorille.

Potilasvahinko voi sattua missä tahansa näistä tutkimuksen ja hoidon vaiheista – tai pahimmassa tapauksessa vaikka kaikissa niistä. Tällaisessa tilanteessa vahinkotapahtumia on useita ja vastuu korvauksista jaetaan vakuutusten välillä sen mukaan, mikä oli kunkin toiminnanharjoittajan osuus vahingon aiheuttamiseen.

Potilasvakuutuksia myöntävän vakuutusyhtiön on laadittava potilasvakuuttamista koskevat vakuutusehdot, jotka on toimitettava tiedoksi Finanssivalvonnalle viimeistään kuukautta ennen niiden käyttöönottoa. Finanssivalvonta valvoo, että vakuutusehdot täyttävät lainsäädännön asettamat vaatimukset, eivätkä esimerkiksi sisällä potilasvakuutuslain antamaa vakuutusturvaa kaventavia tai laajentavia ehtoja. Potilasvakuutuslain 8 § ei kuitenkaan edellytä, että Finanssivalvonnan tulisi hyväksyä vakuutusehdot ennen niiden käyttöönottoa, sillä tällainen säännös olisi Euroopan parlamentin ja neuvoston direktiivin (2009/138/EY) eli niin sanotun Solvenssi II -direktiivin määräysten vastainen.

Kun vakuutusyhtiö myöntää vakuutuksenottajalle potilasvakuutuksen, sen on ilman aiheetonta viivytystä annettava vakuutussopimuksesta vakuutuksenottajalle vakuutuskirja ja vakuutusehdot. Ehdot voidaan luonnollisesti antaa myös jo ennen sopimuksen tekemistä. Käytännössä asiakirjat toimitetaan usein samassa yhteydessä kuin vakuutusyhtiö ilmoittaa vakuutushakemuksen hyväksymisestä. (HE 298/2018 vp, 63)

Jos myöhemmästä vakuutuksen alkamisajasta ei ole erikseen yksilöllisesti sovittu, vakuutusyhtiön vastuu potilasvahingosta alkaa sillä hetkellä, kun sopijapuolten välinen sopimus tulee voimaan eli kun vakuutusyhtiö tai vakuutuksenottaja antaa tai lähettää hyväksyvän vastauksen toisen sopijapuolen tarjoukseen. Sopimuksen osapuolet voivat siis sitovasti yksilöllisesti sopia, että sopimuksen mukainen vastuu alkaa vasta sopimuksentekoajankohtaa myöhemmin, mutta eivät siitä, että vastuu alkaisi taannehtivasti jo aikaisemmin.

Tämä poikkeus vakuutussopimuslain 11 §:n 1 momentin säännöksestä johtuu siitä, että potilasvakuutus on pakollinen lakisääteinen vakuutus, jonka ottamisen laiminlyönnistä seuraa velvollisuus maksaa potilasvakuutuslain 19 §:ssä ja 20 §:ssä tarkoitettu vakuutusmaksua vastaava maksu ja laiminlyöntimaksu. Vakuutuksen ottamisen pakollisuus menettäisi merkityksensä, jos vakuutus olisi mahdollista ottaa ja toiminta vakuuttaa vasta jälkikäteen - esimerkiksi vasta vahingon satuttua. (HE 298/2018 vp, 64)

Potilasvakuutuksen vakuutuskausi on potilasvakuutuslain 9 §:n 2 momentin mukaan vuoden pituinen. Ensimmäinen vakuutuskausi voi olla pidempi, kuitenkin enintään 13 kuukautta. Potilasvakuutus on vakuutuskäytännössä vakiintuneesti ollut jatkuva vahinkovakuutus, mikä tarkoittaa, että vakuutusyhtiön vastuu jatkuu vakuutuskauden kerrallaan, jollei vakuutuksenottaja irtisano vakuutusta. Jatkossa asiasta säädetään potilasvakuutuslaissa eikä pelkästään sovita vakuutusehdoissa: vakuutusyhtiön vastuu jatkuu vakuutuskauden kerrallaan, jollei vakuutuksenottaja irtisano sopimusta. (HE 298/2018 vp, 64)

Vastuun jatkumisesta voidaan kuitenkin myös sopia toisin, jos vakuutuksenottajana on sellainen oikeushenkilö, eli yritys tai yhteisö, joka ei ole rinnastettavissa kuluttajaan. Arvioinnissa huomioidaan vakuutuksenottajan elinkeinotoiminnan laatu ja laajuus sekä muut olosuhteet. Käytännössä kuluttajaan rinnastettavissa voisi olla esimerkiksi yksityinen ammatinharjoittaja, joka yksin harjoittaa pienimuotoista toimintaa omalla toiminimellään.

Potilasvakuutuslain 4 §:n mukaan potilasvakuutukseen sovelletaan muun muassa vakuutussopimuslain (543/1994) tiedonantovelvollisuutta koskevaa 22 §:ää. Sen mukaan vakuutuksenottajan tulee ennen vakuutuksen myöntämistä antaa oikeat ja täydelliset vastaukset vakuutuksenantajan esittämiin kysymyksiin, joilla voi olla merkitystä vakuutuksenantajan vastuun arvioimisen kannalta. Vakuutuksenottajan tulee lisäksi vakuutuskauden aikana ilman aiheetonta viivytystä oikaista vakuutuksenantajalle antamansa, vääriksi tai puutteellisiksi havaitsemansa tiedot.

Potilasvakuutukseen myös sovellettavien vakuutussopimuslain 26 §:n 1 ja 2 momenttien mukaan vakuutusehdoissa voidaan määrätä, että vakuutuksenottajan tulee ilmoittaa vakuutuksenantajalle ilmoitetuissa olosuhteissa tai vakuutuskirjaan merkityssä asiaintilassa tapahtuneesta muutoksesta, joka olennaisesti lisää vahingon sattumisen vaaraa ja jota vakuutuksenantajan ei voida katsoa ottaneen huomioon sopimusta päätettäessä. Tästä ilmoitusvelvollisuudesta vakuutuksenantajan on muistutettava vakuutuksenottajaa tälle lähettämässään vuositiedotteessa, josta säädetään tarkemmin vakuutussopimuslain 7 §:ssä.

Koska vakuutussopimuslain tiedonantovelvollisuutta koskevaa pykälää sovelletaan potilasvakuutukseen sellaisenaan, potilasvakuutuslaissa ei erikseen ole säädetty tiedonantovelvollisuuden sisällöstä. Potilasvakuutuslaissa on kuitenkin säädetty tiedonantovelvollisuuden (10 §) ja vaaran lisääntymisestä ilmoittamisen (11 §) laiminlyönnin seurauksista, sillä ne poikkeavat vakuutussopimuslain säännöksistä olennaisesti.

Vakuutussopimuslain 23 §:n mukaan vakuutussopimus ei nimittäin sido vakuutuksenantajaa, jos vakuutuksenottaja on menetellyt vilpillisesti edellä tarkoitettua tiedonantovelvollisuuttaan täyttäessään ja antanut vääriä tietoja vakuutusyhtiölle vakuutusta ottaessaan. Potilasvakuutuksessa vakuutusyhtiöllä taas on vakuuttamispakko eikä se voi kieltäytyä vakuutuksen antamisesta tarjoamillaan vakuutusehdoilla. Sen vuoksi se ei voi myöskään yksipuolisesti purkaa olemassa olevaa sopimusta, vaikka se saisikin tietää seikasta, jonka vakuutuksenottaja on laiminlyönyt ilmoittaa.

Toisin kuin vakuutussopimuslaissa säädetään, potilasvakuutuksessa vakuutusyhtiö ei myöskään tiedonantovelvollisuuden laiminlyöntitilanteessa voi rangaistusluonteisesti alentaa tai evätä maksettavia korvauksia, sillä potilasvakuutuksessa vakuutuksenottajana on terveyden- ja sairaanhoitotoiminnan harjoittaja ja korvauksensaajana potilas, jolla on aina oikeus lain mukaisiin korvauksiin siitä riippumatta, oliko vakuutusturva asianmukaisesti hoidettu vai ei. Potilasvakuutusjärjestelmässä korvausten määrän selvittää ja potilaalle maksaa potilasvakuutuslain 22 §:n mukaisesti Potilasvakuutuskeskus, vaikka kustannukset lopulta kohdennetaankin vakuutuksen myöntäneeseen vakuutusyhtiöön. Jos vakuutusta ei potilasvahingon sattuessa ollut voimassa, korvaukset vahinkoa kärsineelle potilaalle rahoitetaan potilasvakuutuslain 5 luvussa tarkoitetun jakojärjestelmän kautta.

Potilasvakuutuksessa vakuutuksenottajan tahallisen tai törkeän huolimattoman tiedonantovelvollisuuden laiminlyönnin seurauksena voi lain 10 §:n mukaan olla, että vakuutusyhtiö oikean tiedon saatuaan perii vakuutuksenottajalta tiedonantovelvollisuuden laiminlyönnin ajalta korkeamman vakuutusmaksun. Tällainen tilanne voisi olla käsillä esimerkiksi silloin, kun vakuutuksenottaja ilmoittaa vakuutuksenantajalle virheellisesti vakuutettavan toiminnan laajuuden ja sisällön. Korkeampi maksu voidaan periä enintään kuluvalta vuodelta ja viideltä edeltävältä kalenterivuodelta. Sen sijaan, jos maksu on vakuutuksenottajan tiedonantovelvollisuuden laiminlyönnin vuoksi ollut korkeampi kuin se olisi ollut oikeiden tietojen perusteella myönnettynä, vakuutusyhtiön ei tarvitse palauttaa liikaa perittyä maksua. Tiedot on siis syytä ilmoittaa todenmukaisesti ja tarvittaessa aika-ajoin tarkistaa. (HE 298/2018 vp, 65)

Säännös ei luonnollisestikaan koske tilanteita, jossa väärän suuruisen vakuutusmaksun syynä on vakuutusyhtiön oma huolimattomuus, esimerkiksi vakuutusyhtiön tietojärjestelmävirhe tai muu sen kaltainen syy. Tällöin liikaa perittyyn maksuun ei sovelleta maksunpalautusrajoitusta vaan liikamaksua arvioidaan perusteettoman edun palauttamista koskevien oppien nojalla. Vakuutuksenantajan puolella olevasta virheestä johtuva alimaksu tai laskuttamaton maksu sen sijaan voidaan hakea vakuutuksenottajalta myöhemmin normaalisti, jollei vakuutusmaksusaatava ole potilasvakuutuslain 18 §:n mukaisesti vanhentunut. (HE 298/2018 vp, 65)

Vakuutussopimuslain (543/1994) 12 §:n mukaan vakuutuksenottajalla on oikeus irtisanoa vakuutus päättymään milloin tahansa vakuutuskauden aikana.

Koska potilasvakuutus on lakisääteinen vakuutus, joka jokaisella terveyden- ja sairaanhoitotoimintaa harjoittavalla tulee olla voimassa, vakuutuksenottaja ei voi irtisanoa potilasvakuutusta kuin kahdessa, potilasvakuutuslain 12 §:ssä erikseen säädetyssä tilanteessa: kun vakuuttamisvelvollisuus on päättynyt - esimerkiksi sen vuoksi, että vakuutuksenottaja ei enää harjoita terveyden- ja sairaanhoitotoimintaa - tai kun uusi vakuutus on jo otettu toisesta vakuutusyhtiöstä. Sen vuoksi sellaisen vakuutuksenottajan, joka on velvollinen rekisteröitymään sosiaali- ja terveyspalvelujen tuottamisesta annetun lain (152/1990) 14 §:ssä tarkoitettuun yksityisten palvelujen antajien rekisteriin, on liitettävä potilasvakuutuksen irtisanomista koskevaan ilmoitukseen todistus uuden vakuutuksen ottamisesta tai kirjallinen ilmoitus toiminnan lopettamisesta.

Muilta osin vakuutuksenottajan oikeuteen irtisanoa vakuutus sovelletaan vakuutussopimuslain 12 §:n säännöksiä. Vakuutus on näin ollen irtisanottava kirjallisesti, sillä muu irtisanominen on pätemätön. Jos vakuutuksenottaja ei ole määrännyt muuta päättymisaikaa, vakuutus päättyy, kun irtisanomisilmoitus on annettu tai lähetetty vakuutuksenottajalle. (HE 298/2018 vp, 66)

Sen lisäksi, mitä vakuutuksen irtisanomisesta potilasvakuutuslaissa säädetään, potilasvakuutukseen myös sovellettavan vakuutussopimuslain 17 b §:n mukaan ryhmäetuvakuutuksen vakuutusehdoissa voidaan määrätä, että vakuutus päättyy vakuutuksenottajan osalta myös ryhmästä eroamisen tai erottamisen vuoksi. Jos vakuutus tästä syystä päättyy, vakuutuksenantajan on ilmoitettava vakuutuksenottajalle kirjallisesti vakuutuksen päättymisperuste ja -ajankohta. Vakuutus saa päättyä aikaisintaan kuukauden kuluttua ilmoituksen lähettämisestä. Irtisanomisoikeutta ei ole, jos vakuutussopimuksen sovittu voimassaoloaika on lyhyempi kuin 30 päivää. Tällainen tilanne voi syntyä esimerkiksi silloin, kun vakuutus on otettu lyhytaikaista tarvetta, esimerkiksi urheilukilpailua tai muuta yleisötapahtumaa varten (HE 298/2018 vp, 66).

Potilasvakuutuksen voi potilasvakuutuslain 13 §:n mukaan antaa sellainen vakuutusyhtiö, jolla on oikeus harjoittaa vakuutusyhtiölain (521/2008) tai ulkomaisista vakuutusyhtiöistä annetun lain (398/1995) mukaan vakuutusluokista annetun lain (526/2008) 6 §:ssä tarkoitetun vahinkovakuutusluokan 13 mukaista vakuutustoimintaa Suomessa. Potilasvakuutustoimintaa voi harjoittaa suomalainen vakuutusyhtiö, tai ulkomainen vakuutusyhtiö, jolla on Suomessa sivuliike tai joka harjoittaa Suomessa vakuutuspalveluja vapaan tarjonnan perusteella. Uusi lainkohta vastaa aiemmin voimassa olleen potilasvahinkolain (585/1986) 5 §:n säännöksiä (HE 298/2018 vp, 66).

Uutta uudessa potilasvakuutuslaissa sen sijaan on ns. vakuuttamispakko: vakuutusyhtiö, joka harjoittaa potilasvakuutustoimintaa, ei saa kieltäytyä antamasta ja pitämästä voimassa siltä haettua vakuutusta. Säännös koskee vakuutusyhtiötä, jolla toimilupansa ja vahvistetun yhtiöjärjestyksensä mukaan on oikeus antaa vakuutus ja joka tosiasiallisesti harjoittaa potilasvakuutustoimintaa. Pelkästään se seikka, että vakuutusyhtiöllä on oikeus harjoittaa vahinkovakuutusluokan 13 mukaista toimintaa Suomessa, ei saa aikaan vakuuttamispakkoa, jollei yhtiöllä ole tarkoitus harjoittaa potilasvakuutusta (HE 298/2018 vp, 67).

Vakuutusyhtiöllä on velvollisuus myöntää potilasvakuutus vain terveyden- ja sairaanhoitotoiminnan harjoittajalle. Sillä voi olla kuitenkin oikeus myöntää potilasvakuutus muunkin toiminnan harjoittajalle, jos vakuutus otetaan toisen, terveyden- ja sairaanhoitotoimintaa harjoittavan tahon puolesta. Tällainen tilanne voi olla käsillä esimerkiksi silloin, kun terveyden- ja sairaanhoitopalveluja tuotetaan ostopalveluna tai alihankintana, tai kun otetaan ryhmävakuutus jonkin vakuutussopimuksessa yksilöidyn ryhmän jäsenten puolesta.

Terveydenhuollon ammattijärjestöt ja -liitot eivät harjoita terveyden- ja sairaanhoitotoimintaa eivätkä ne tarvitse omaa toimintaansa varten potilasvakuutusta. Ne voivat kuitenkin ottaa ryhmäpotilasvakuutuksen, joka on voimassa niiden jäsenten itsenäisinä ammatinharjoittajina harjoittamaa terveyden- ja sairaanhoitoa varten.

Potilasvakuutuslain 13 §:n 3 momentissa säädetäänkin erikseen, ettei vakuuttamispakko koske ryhmä- ja ryhmäetuvakuutuksia. Vakuutusyhtiö voi siis jättää myöntämättä ja myös irtisanoa ryhmä- tai ryhmäetuvakuutuksen, jolloin ryhmään kuuluvan vakuuttamisvelvollisen terveyden- ja sairaanhoidon harjoittajan on itse huolehdittava vakuutuksen ottamisesta (HE 298/2018 vp, 67). Tällaisen ryhmävakuutuksen sijaan otetun yksilöllisen vakuutuksen antamisesta vakuutusyhtiö ei voi kieltäytyä.

Potilasvakuutuslain 14 §:n 1 momentin mukaan vakuutusyhtiöllä on oltava vakuutusmaksujen laskuperusteet (lyhyemmin maksuperusteet), joista ilmenee, miten vakuutusmaksut määrätään.

Maksuperusteiden tehtävänä on erityisesti vakuutusmaksujen määräytymisen vakuutusmatemaattinen kuvaaminen. Maksun määräämisessä käytettyjen riskitekijöiden tulee olla objektiivisia ja niiden todellisesta vaikutuksesta riskiin on oltava tilastollista tai muuten perusteltua tietoa tai kokemusta. Maksuperusteista on yksiselitteisesti ilmettävä, miten vakuutusmaksut määräytyvät. (HE 298/2018 vp, 67)

Koska kyseessä on lakisääteinen ja pakollinen vakuutus, vakuutuksenottajia on kohdeltava samalla tavoin. Sen vuoksi myös maksuperusteita on sovellettava yhdenmukaisesti kaikkiin vakuutuksenottajiin. Se ei kuitenkaan tarkoita, ettei erityyppistä toimintaa voisi hinnoitella eri tavoin. Maksuperusteissa on määriteltävä ne ominaisuudet ja tariffitekijät, joiden perusteella vakuutuksenottajan toiminnan riskitasoa arvioidaan. Riskitason kannalta samassa tilanteessa olevia on kohdeltava samoin, mutta korkeamman riskin sisältävää toimintaa harjoittavan vakuutuksenottajan vakuutus voi olla kalliimpi ja matalamman riskin sisältävää toimintaa harjoittajan halvempi. Olennaista on, että maksuperusteita sovelletaan kaikkiin vakuutuksenottajiin yhdenmukaisesti. (HE 298/2018 vp, 67)

Pykälän 2 momentin mukaan maksuperusteet on laadittava siten, että vakuutusmaksut ovat kohtuullisessa suhteessa vakuutuksista aiheutuvien, odotettavissa olevien kustannusten pääoma-arvoon. Potilasvakuutuksen pakollisuudesta seuraa toisaalta se, että vakuutuksenottajan maksaman vakuutusmaksun täytyy olla kohtuullisessa suhteessa riskiin sekä toisaalta se, että esimerkiksi riskiltään erilaisten vakuutuksenottajaryhmien vakuutuksia ei saa systemaattisesti ali- tai ylihinnoitella. (HE 298/2018 vp, 67)

Vakuutusmaksun määräämisessä on 2 momentin mukaan otettava huomioon myös vahinkoa kärsineiden ja vakuutettujen etujen turvaavuus ja potilasvahinkoriski. Turvaavuusperiaate on tärkeä vakuutuksen pakollisuuden sekä vakuutusyhtiöiden keskinäisen yhteisvastuun näkökulmasta. Potilasvahinkoriski voidaan tässä yhteydessä ymmärtää siten laajasti, että myös vakuutuksen myynnistä ja hoidosta aiheutuvat kustannukset voidaan maksuperusteissa ottaa huomioon vakuutuksen hintaan vaikuttavina tekijöinä. (HE 298/2018 vp, 67 - 68)

Vakuutusmaksun määrittäminen tapahtuu vakuutusmatemaattisten perusteiden mukaisesti, pääosin tilastollisen aineiston pohjalta. Tariffitekijöiden pitää olla sellaisia, että niillä on tosiasiasiallisesti vaikutusta potilasvakuutusriskiin tai kustannuksiin. Niiden tulee vaikuttaa hintaan siten oikeasuuntaisesti, että riskin kasvaessa ja tariffitekijän arvon muuttuessa ei vakuutusmaksun tule alentua. (HE 298/2018 vp, 68)

Pykälän 3 momentin mukaan maksuperusteita voidaan muuttaa kesken vakuutuskauden maksuperusteissa olevan teknisen virheen tai vakuutusyhtiöstä riippumattoman, ennakoimattoman ja maksutasoon olennaisesti vaikuttavan seikan vuoksi. Laskuperusteiden laadinnassa on voinut syntyä tekninen virhe, joka voi johtaa tilanteeseen, jossa riskivastaavuus oleellisesti vaarantuisi ja vakuutusmaksut eivät olisikaan oikeassa suhteessa odotettavissa oleviin kustannuksiin. Esimerkkinä maksutason vaikuttavasta vakuutusyhtiöstä riippumattomasta seikasta on sellainen lainmuutos, jolla on vaikutusta korvaustasoon. Olennaista on myös se, että muutos on ollut ennakoimaton, eli vakuutuksenantajalla ei ole tietoa muutoksesta vakuutusta myönnettäessä. Lainmuutoksen vuoksi tehtävä maksuperusteiden muutos koskisi uuden lain voimaantulosta alkaen niitä vakuutuksia, joihin maksuperusteiden muutoksella olisi vaikutusta. (HE 298/2018 vp, 68)

Pykälän 4 momentin mukaan vakuutusyhtiön on sovellettava maksuperusteitaan siten, että vakuutuksenottajan on mahdollista saada oikea ja riittävä kuva vakuutusmaksuunsa vaikuttavista tekijöistä. Erityisen tärkeää tämä on sellaiselle vakuutuksenottajalle, joka maksaa osan vakuutuksestaan korvatuista vahingoista vakuutusmaksuna itse. Tällöin vakuutuksenottajan pitäisi saada riittävä käsitys vakuutusmaksunsa pitkän ajan kehityksestä ja mahdollisen epäsuotuisan vahinkokehityksen vaikutuksista vakuutusmaksuun. (HE 298/2018 vp, 68)

Huomioitavaa on, että vakuutusyhtiöt päättävät vakuutusmaksujensa laskuperusteista aina itsenäisesti. Ne voivat käyttää potilasvakuutusten hinnoittelussa apuna potilasvakuutuslain 62 §:ssä tarkoitettuja Potilasvakuutuskeskuksen laatimia tilastoja korvatuista potilasvahingoista (potilasvahinkotilasto) sekä selvitystä vakuutuksista, korvatuista potilasvahingoista ja maksetuista korvauksista riskiluokitukseen perustuvan ryhmittelyn mukaisesti (riskitutkimus). Potilasvakuutuskeskus ei kuitenkaan millään tavalla ohjaa maksuperusteiden laatimista tai muutenkaan ota kantaa vakuutusten hinnoitteluun vakuutusyhtiöissä.

Potilasvakuutuslain 15 §:n mukaan vakuutusyhtiöllä on oikeus saada Potilasvakuutuskeskukselta tarjouspyynnön kohteena olevasta vakuutuksesta korvattuja vahinkotapahtumia ja korvauksia koskevat tilastotiedot (vahinkohistoriatiedot) kymmeneltä viimeiseltä täydeltä sekä kuluvalta vakuutuskaudelta. Potilasvakuutuskeskuksen on toimitettava tiedot 14 päivän kuluessa pyynnöstä.

Menettely vastaa potilasvakuutuksessa vakiintunutta aiempaa käytäntöä ja sen tavoitteena on tukea kilpailua varmistamalla, että tarjouskilpailuun osallistuvilla vakuutusyhtiöillä on tarvittavat tiedot tarjouksen tekemiseen. Erityisen tärkeää tämä on, jos vakuutuksenottajan vahinkohistoria vaikuttaa vakuutuksen hintaan ja erityisesti silloin, jos hinta määräytyy useamman vuoden vahinkojen perusteella. (HE 298/2018 vp, 69)

Vakuutusyhtiöllä on oikeus vahinkohistoriatietoihin vain silloin, kun vakuutusyhtiö on saanut vakuutuksen myöntämistä koskevan tarjouspyynnön. Terveyden- ja sairaanhoitotoimintaa harjoittavalla ja vakuutuksenottajalla on kuitenkin aina oikeus saada tietoja omasta vakuutuksestaan, esimerkiksi vakuutuksen perusteella korvattujen vahinkojen lukumääristä ja korvausten määristä, jotka voivat vaikuttaa vakuutuksen hintaan (HE 298/2018 vp, 69).

Potilasvakuutukseen ei korkolain (633/1982) 1 §:n mukaan sovelleta korkolakia eikä aiemmassa potilasvahinkolaissakaan ollut säädöksiä viivästyskoron suorittamisesta vakuutusmaksulle tai vakuutusmaksun palautukselle. Uudessa potilasvakuutuslaissa asiasta on erikseen säädetty. Sen 16 §:n 1 momentin mukaan vakuutusmaksulle, jota ei ole suoritettu määräaikana, peritään viivästysajalta korkolain (633/1982) 4 a §:n 1 momentissa säädetyn korkokannan mukainen vuotuinen viivästyskorko. Lain 19 §:n mukaan korkosäännös koskee myös pykälässä tarkoitettua vakuutusmaksua vastaavaa maksua, jota maksetaan vakuutuksen laiminlyönnin ajalta.

Korkopykälän 2 momentissa säädetään vakuutusmaksun palautuksen viivästyneelle määrälle suoritettavasta korosta: Vakuutusyhtiön on maksettava vakuutusmaksun palautuksen viivästyneelle määrälle korkolain 4 a §:n 1 momentissa säädetyn korkokannan mukainen vuotuinen viivästyskorko. Vakuutusyhtiöllä on velvollisuus maksaa vakuutuksenottajalle viivästyskorkoa siitä lukien, kun kuukausi on kulunut maksunpalautukseen oikeuttavan selvityksen saapumisesta yhtiölle.

Aiemmassa potilasvahinkolaissa ei ollut säännöksiä siitä, jatkuuko vakuutusyhtiön vastuu, jos vakuutusmaksun suorittaminen laiminlyödään. Asiasta säädettiin aiemmin pelkästään vakuutussopimuslaissa.

Uuden potilasvakuutuslain 17 §:ään on otettu selventävä säännös, jonka mukaan vakuutusyhtiön vastuu ei lakkaa, vaikka vakuutusmaksua ei olisikaan määräaikana suoritettu. Tämä säännös ei pykälän 3 momentin mukaan kuitenkaan koske ryhmävakuutuksia, joissa vakuutuksenottaja ottaa vakuutussopimuksessa määritellyn ryhmän puolesta.

Pykälän 2 momentin mukaan vakuutusmaksu viivästyskorkoineen on suoraan ulosottokelpoinen. Se tarkoittaa, että vakuutusmaksu voidaan periä ulosottotoimin ilman tuomioistuimen tuomiota tai päätöstä. Vakuutusmaksun perimisestä säädetään verojen ja maksujen täytäntöönpanosta annetussa laissa (706/2007).

Ulosottokelpoisuus koskee potilasvakuutuslain 19 §:n 2 momentin ja 20 §:n 2 momentin mukaan vakuutusmaksun lisäksi myös vakuutusmaksua vastaavaa maksua ja laiminlyöntimaksua, jotka Valtiokonttori määrää maksettavaksi vakuutuksen laiminlyönnin ajalta.

Aiemmassa potilasvahinkolaissa ei ollut nimenomaista säännöstä potilasvakuutusmaksusaatavan vanhentumisesta. Vanhentumiseen sovellettiin sekä verojen ja maksujen täytäntöönpanosta annetun lain, että vakuutussopimuslain säännöksiä. Näissä kuitenkin säädettiin vanhentumisesta ja sen katkeamisesta eri tavalla. Uuteen potilasvakuutuslakiin säädettiin selvyyden vuoksi nimenomainen säännös, jonka mukaan vakuutusmaksusaatava vanhentuu lopullisesti viiden vuoden kuluttua sitä seuraavan kalenterivuoden päättymisestä, jona se on määrätty tai maksuunpantu. Määräaika on näin ollen absoluuttinen eikä sitä voida katkaista. (HE 298/2018 vp, 70)

Jos vakuutusyhtiö on epähuomiossa jättänyt lähettämättä laskun, vakuutusmaksusaatava vanhentuu pykälän mukaan viiden vuoden kuluttua vakuutuskauden päättymisestä.

Potilasvakuutus on terveyden- ja sairaanhoidon harjoittajalle pakollinen vakuutus, jonka ottamisen laiminlyönnin seurauksista säädetään potilasvakuutuslain 19 §:ssä: vakuuttamisvelvollisuuden laiminlyönyt on velvollinen maksamaan maksun, joka vastaa kohtuulliseksi katsottavaa vakuutusmaksua siltä ajalta, jota laiminlyönti koskee, ei kuitenkaan pitemmältä ajalta kuin kulumassa olevalta ja viideltä viimeksi kuluneelta kalenterivuodelta. Määräaika on kaksi vuotta pidempi kuin potilasvahinkolaissa aiemmin säädettiin, ja vastaa nyt vakuutusmaksusaatavan vanhentumisaikaa, josta säädetään potilasvakuutuslain 18 §:ssä.

Laiminlyöntimaksun määräämisessä ei käytetä tapauskohtaista harkintaa, vaan se määrätään aina, kun vakuutuksen ottaminen on laiminlyöty. Vakuutusmaksua vastaava maksu vastaa mahdollisimman tarkasti maksamatta jäänyttä vakuutusmaksua ja sen tulee olla määrältään kohtuullinen. Se ei siis myöskään ole luonteeltaan rangaistusmaksu. Maksun maksaminen ei kuitenkaan synnytä takautuvasti vakuutussopimussuhdetta eikä vakuutus tule takautuvasti voimaan, kun maksu maksetaan.

Vakuutusmaksua vastaava maksu määräytyy Potilasvakuutuskeskuksen oman maksuperusteen mukaisesti. Maksuperuste puolestaan perustuu Potilasvakuutuskeskuksen tekemään riskitutkimukseen ja vastaa mahdollisimman hyvin keskimääräistä vakuutusmaksua. (HE 298/2018 vp, 70)

Vakuutusmaksua vastaavaan maksuun sovelletaan myös potilasvakuutuslain viivästyskorkoa (16 §), ulosottokelpoisuutta (17 §) ja vanhentumista (18 §) koskevia säännöksiä, joista on kerrottu tarkemmin edellä.

Potilasvakuutuksen laiminlyönnistä seuraa potilasvakuutuslain mukaan vakuutusmaksua vastaavan maksun lisäksi myös rangaistuksen luonteinen seuraamusmaksu: laiminlyöntimaksu. Vakuutusmaksua vastaava maksu ja laiminlyöntimaksu yhdessä korvaavat aiemmassa potilasvahinkolaissa tarkoitetun korotetun vakuutusmaksun (HE 298/2018 vp, 71).

Potilasvakuutuslain 20 §:n 1 momentin mukaan vakuuttamisvelvollisuuden laiminlyönyt on velvollinen maksamaan laiminlyöntimaksun, joka on enintään kolme kertaa vakuutusmaksua vastaavan maksun suuruinen. Laiminlyöntimaksun suuruutta määrättäessä otetaan huomioon laiminlyöntiajan pituus, laiminlyönnin tahallisuus ja toistuvuus sekä se, missä laajuudessa terveyden- ja sairaanhoitoa on annettu. Laajuutta arvioitaessa huomioon voitaisiin lain esitöiden mukaan ottaa esimerkiksi se, onko kysymyksessä ollut jatkuva toiminta vai ainoastaan satunnainen palvelun tarjonta (HE 298/2018 vp, 71).

Aiemman potilasvahinkolain mukaan korotettu vakuutusmaksu saattoi olla enintään kymmenkertainen, vaikkei lain sallimaa korotuksen enimmäismäärää käytännössä käytettykään: Maksu oli käytännössä kolminkertainen koko laiminlyöntiajalta, jos vahinkoa ei ollut sattunut. Jos laiminlyönnin aikana oli sattunut potilasvahinko, korotettu vakuutusmaksu oli sattumisvuodelta kuusinkertainen.

Uudessa potilasvakuutuslaissa sanktion suuruus on sidottu vakuutusmaksua vastaavan maksun tasoon eikä sille ole säädetty vähimmäismäärää.

Laiminlyöntimaksuun sovelletaan myös potilasvakuutuslain viivästyskorkoa (16 §), ulosottokelpoisuutta (17 §) ja vanhentumista (18 §) koskevia säännöksiä, joista on kerrottu tarkemmin edellä.

Potilasvahinkolain mukaisen korotetun vakuutusmaksun määräsi ja peri Potilasvakuutuskeskus. Potilasvakuutuslain voimaantulon myötä vakuutusmaksua vastaavan maksun ja laiminlyöntimaksun määrääminen siirtyy Valtiokonttorin tehtäväksi. Potilasvakuutuskeskus kuitenkin edelleen laskuttaa ja perii maksut sen jälkeen, kun Valtiokonttorin päätös on tullut lainvoimaiseksi.

Potilasvakuutuskeskuksen tehtävänä on myöskin tehdä aloite maksujen määräämisestä. Potilasvakuutuslain 21 §:n mukaan Potilasvakuutuskeskuksen on tehtävä esitys vakuutusmaksua vastaavan maksun ja laiminlyöntimaksun määräämisestä, jos se katsoo, että vakuuttamisvelvollinen on laiminlyönyt velvollisuutensa. Käytännössä Potilasvakuutuskeskus selvittää asian ja esittää Valtiokonttorille selvityksen siitä, mihin se perustaa näkemyksensä vakuutuksen laiminlyönnistä. Myös vakuutusmaksua vastaavan maksun suuruus ja ehdotus laiminlyöntimaksun suuruudesta lasketaan Potilasvakuutuskeskuksessa. (HE 298/2018 vp, 71)

Päätöksen asiassa tekee Valtiokonttori, joka kuultuaan vakuuttamisvelvollista määrää maksut ja velvoittaa vakuuttamisvelvollisuutensa laiminlyöneen maksamaan maksut Potilasvakuutuskeskukselle. Valtiokonttori voi myös antaa päätöksen, jossa se esitettyjen selvitysten perusteella katsoo, ettei vakuuttamisvelvollisuutta ole laiminlyöty.

Maksut voidaan jättää määräämättä vain erityisestä syystä. Lain esitöiden mukaan erityinen syy voisi olla esimerkiksi se, että vakuuttamisvelvollisuudesta on huomattavaa tulkinnanvaraisuutta ja epäselvyyttä, ja vakuuttamisvelvollinen on pyrkinyt omalta osaltaan selvittämään sitä, kuuluisiko sen harjoittama toiminta vakuuttaa (HE 298/2018 vp, 72).

Valtiokonttorin päätökseen voi hakea muutosta siten kuin oikeudenkäynnistä hallintoasioissa annetussa laissa (808/2019) säädetään. Valitus tehdään hallinto-oikeudelle.

Vakuutusmaksun laiminlyönnillä ei ole vaikutusta korvauksenhakijan oikeuteen saada korvausta: Potilasvakuutuskeskus käsittelee ja ratkaisee korvausasian normaaliin tapaan vakuutuksen voimassa olosta riippumatta. Jos vakuutusta ei potilasvahingon sattuessa ollut voimassa, korvaukset vahinkoa kärsineelle potilaalle rahoitetaan potilasvakuutuslain 5 luvussa tarkoitetun jakojärjestelmän kautta.