Vahingoista puhuminen edistää potilasturvallisuutta

Uutinen 16.11.2018

Potilasvahinkojen systemaattinen käsittely, esimerkiksi keskustelut työpaikoilla vahinkotilanteen jälkeen ja niistä yhdessä oppiminen, auttavat ehkäisemään vahinkojen syntyä ja toistumista. Tämä käy ilmi Potilasvakuutuskeskuksen potilasturvallisuuslääkäri Maiju Wellingin Duodecim-lehdessä 6.11.2018 julkaistussa katsausartikkelissa.

Yksi parhaimmista keinoista, joilla voidaan ehkäistä potilasvahinkoja, on edistää hoitopaikan potilasturvallisuuskulttuuria. Yksilöiden syyttämisen sijaan on pyrittävä rakenteisiin ja toimintamalleihin, joilla ehkäistään vahinkojen syntymistä tulevaisuudessa.

Työntekijöitä tulee kannustaa haittatapahtumista puhumiseen. Tapahtumien systemaattisen käsittelyn jälkeen on helpompi havaita turvallisuuspuutteita ja suorittaa korjaavia toimenpiteitä. Vahvassa potilasturvallisuuskulttuurissa myös potilas ja hänen läheisensä rohkenevat nostaa esille havaitsemiaan puutteita.

Etenkin uransa alkuvaiheessa olevia lääkäreitä kannattaa tukea potilasvahinkotapauksissa. Esimiehen kanssa käydyt keskustelut auttavat tapahtuneen käsittelyssä ja siitä yli pääsemisessä.

Potilasvakuutuskeskukseen on yli 30 vuoden ajan kertynyt aineistoa potilasvahingoista. Aineisto on tutkijoiden käytettävissä. Viime vuosina potilasvahinkoaineistoon perustuvia tieteellisiä artikkeleja on julkaistu esimerkiksi tekonivel- ja hammasvahingoista sekä korva-, nenä- ja kurkkutautivahingoista. Pelkkien lukumäärien raportoimisen sijaan tärkeää tarkastella vahinkojen taustasyitä ja tunnistetaan prosessien ja toimintakulttuurin tekijät, jotka altistavat vahinkojen syntymiselle

Potilasvahingot painottuvat tyypillisesti potilaille tehtyihin toimenpiteisiin. Suurin osa potilasvahingoista on hoitovahinkoja, joita ovat esimerkiksi leikkaustoimenpiteeseen liittyvät vahingot, diagnoosiviiveet, väärät diagnoosit tai puutteellinen hoito. Vuonna 2017 Potilasvakuutuskeskukseen tehtiin 8 655 potilasvahinkoilmoitusta. Ratkaistuista tapauksista vajaa kolmannes arvioitiin korvattaviksi potilasvahingoiksi.

Lue koko katsausartikkeli Duodecim-lehden sivuilta
Potilasvahingot. Welling, M. 2018;134(21):2111-9

16.11.2018